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できる！差がつく！自信がもてるカルテの書き方**診断と治療社/大塚 文男/978-4-7878-2724-1/9784787827241**

販売価格
3,520円（税込み）
編著
大塚 文男（岡山大学 学術研究院 医歯薬学域 総合内科学）
出版社
診断と治療社
分野
診断学一般

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書籍版 販売期間
2025/11/14～
JANコード
9784787827241
商品コード
9784787827241
発行 2025年11月
判型：B5判　260頁
ISBN 978-4-7878-2724-1

文書別の「しくじり記載例」と「模範例」で一目瞭然！
研修医や若手医師向けに，質の高いカルテ作成のための基本的な事項や気を付けるべきポイントなどを解説しました．
なかなか教えてもらう機会のない，紹介状を受けたとき・送るときのマナーや礼儀，病状説明や入退院時の書式，患者死亡時の書類，病歴システムで要求される記載のコツなども解説．外来や病棟，集中治療や救急の現場で，すぐに役立つ必携の書です！

【目 次】
はじめに
編集・執筆者一覧
　
Part．1　医師にとってのカルテ記載を理解しよう
 　　1 カルテとは何か？　診療録，診療記録，医療文書とは？
　　2 カルテの重要性
　　3 カルテのカタチと構造をなすPOMR
　　4 カルテ記載が重要になる場面（医療訴訟）
　　5 電子カルテと紙カルテ（違いと注意点）
　　6 カルテの代行入力と記載効率化
　
Part．2 さまざまなカルテのトリセツ（添削例付き）
 　A 院内必須書類
　　1 初診外来記録
　　2 継続外来記録
　　3 救急外来記録
　　4 集中治療記録
　　5 入院時記録／入院診療計画書
　　6 院内紹介状（返書を含む）
　　7 病棟経過記録
　　8 処方箋
　　9 検査・処置・手術説明同意書
　　10 病状説明同意書
　　11 手技記録（外科症例レポート）
　　12 退院時サマリー
　　13 病歴要約（EPOC2, J-OSLERなど）
　　14 院外への診療情報提供書（返書を含む）
　B その他
　　1 死亡診断書（死体検案書）
　　2 介護保険主治医意見書
　　3 訪問看護指示書
　　4 栄養指導指示書（外来・訪問）
　C できれば知っておきたい書類
　　1 感染症発生届，虐待発見時の通告, 診療報酬明細書
　　2 外国語での対応ここがポイント（診断書，紹介状を含む）
　
Part．3　カルテ・アラカルト
 　　1 各種「診断書・意見書の指定医」の要件を理解する
　　2 カルテで使用される略語（まとめ一覧）
　　3 医療文書の種類（まとめ一覧）
　　4 「診療情報の提供等に関する指針」と「カルテ開示」の枠組み
　
コラム
　・固有カルテと共有カルテの違い
　・東洋医学のカルテから
　・リアルタイムカルテの技法
　・看護記録のポイントと問題点
　・生成AIとカルテ
　・日米のカルテを比較する

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