手強く悩ましい症例にエキスパートはどう挑む？

“一筋縄ではいかない”肺がんの悩ましい症例でエキスパートがどのように考え，どういった点を注意しているのか，ポイントを押さえてわかりやすく解説。
肺がん罹患者には，高齢患者や合併症をもつ患者が多いが，エビデンスが乏しく，ガイドラインで明記されていない症例も多くみられる。また，まれな組織型例や転移例など，判断の難しい場面も多い。そんな悩ましい症例に対して外科医と内科医の双方の視点から「ここが一筋縄ではいかない」と症例ごとにポイントを整理し，エキスパートがどう考えどう対処・治療しているかを丁寧に解説した。臨床現場の「困った」にずばり応えた1冊！

【目 次】
Part A　肺がん治療体系概略
　１. 小細胞肺がん（SCLC）の治療体系
　２. 非小細胞肺がん（NSCLC）の治療体系

Part B　肺がん治療，どうする？
　PS 不良
　　Point１ PS と手術
　　Point２ PS と手術リスクフローのみでは語れない患者背景
　　Point３ 本人と家族との関係
　PS 不良
　　Point１ PS 不良でも高い効果が期待でき，有害事象が少ない薬剤は投与する価値がある
　　Point２ PS 不良ががんによるものか否かを判断する
　　Point３ 治療のリスクを患者，家族が許容できるかを判断する
　超高齢者
　　Point１ 高齢者や超高齢者の定義
　　Point２ 高齢者におけるfit かvulnerable かの判断基準
　　Point３ vulnerable な高齢者における術式選択
　　Point４ fit な高齢者における術式選択
　超高齢者
　　Point１ 意思決定能力，認知機能低下を評価する
　　Point２ 分子標的薬はMCI の有無を確認してから投与を検討する
　　Point３ ICI は毒性管理に十分注意する
　　Point４ PS 良好患者であっても，積極的治療を行う前に高齢者機能評価を実施する
　化学放射線療法ができない症例
　　Point１ 放射線肺臓炎に対する考え方
　　Point２ 放射線関連心疾患に対する考え方
　　Point３ 放射線脊髄炎に対する考え方
　　Point４ 放射線食道炎に対する考え方

Part C　一筋縄ではいかない合併症例，どうする？
　間質性肺炎合併
　　Point１ 術後間質性肺炎急性増悪，術後慢性呼吸不全，高悪性度肺がんを合併しやすい
　　Point２ 肺葉切除か縮小手術か
　　Point３ 根治的化学放射線療法か手術か
　間質性肺炎合併
　　Point１ 間質性肺炎の診断と治療
　　Point２ がん薬物療法：細胞傷害性抗がん剤
　　Point３ がん薬物療法：ニンテダニブ
　　Point４ がん薬物療法：ICI
　肺気腫・重症呼吸不全・呼吸器疾患合併
　　Point１ 低肺機能，肺気腫合併例に対する肺切除
　　Point２ 呼吸機能にみるMI の定義とは？
　　Point３ 術式の選択：肺葉切除か縮小切除か？
　　Point４ SBRT 後の局所再発に対するサルベージ手術
　肺気腫・重症呼吸不全・呼吸器疾患合併
　　Point１ 重症COPD 患者でも，PS が保たれていれば細胞傷害性抗がん剤を検討するが，レジメンの選択には注意
　　Point２ COPD 患者ではICI の有効性が高い可能性があるが，肺臓炎とのリスク・ベネフィットを踏まえて慎重に
　　Point３ COPD の治療を忘れずに
　　Point４ ICI 投与の際は常に結核発症のリスクを念頭に
　　Point５ 結核治療中は肺がん治療を続けるか，中止するか
　　Point６ リファンピシンとの相互作用に注意
　肝障害合併
　　Point１ 肝不全患者は手術合併症や周術期管理に注意
　　Point２ 肝不全患者では出血量増加や組織の脆弱性が予想されるため，術中出血を防ぐ工夫が必要
　　Point３ HCV 陽性であることを踏まえた術前検査や医療者の対応
　肝障害合併
　　Point１ 既存の肝障害合併時は化学療法の用量調節が必要
　　Point２ 化学療法による肝障害に対する治療と，その後の化学療法
　　Point３ 小細胞肺がんによる多発肝転移による肝機能障害
　腎障害・透析合併
　　Point１ 複数の併存疾患合併例が多いため，心血管系をはじめ，術前リスク評価が重要である
　　Point２ 術後合併症予防のため，術中・術後は体液量を管理する
　　Point３ AKI と腎障害の進行を予防するため，術後は尿量・体重をモニタリングする
　　Point４ 薬剤の代謝経路・副作用を理解して，使用薬剤と使用量を選択する
　　Point５ AKI 発症を予防し，CKD の悪化を防ぐ
　腎障害・透析合併
　　Point１ がん患者の適切な腎機能評価方法は何か
　　Point２ 腎機能低下時に用量調整や投与回避が必要な抗がん剤
　　Point３ 血液透析患者に対するがん薬物療法はメリットがあるのか
　循環器疾患合併
　　Point１ 生活習慣病の併発を把握し，緻密な周術期診療・管理を行う
　　Point２ 薬剤の休止など，各科横断的なアプローチが必要
　　Point３ 手術術式をどうするか検討する
　　Point４ 周術期のリスクを回避する
　循環器疾患・重度高血圧合併
　　Point１ 労作時呼吸苦の原因は？
　　Point２ 左室駆出率（LVEF）が低下した心不全の薬物療法
　　Point３ 心血管合併症の評価
　　Point４ 肺がん治療薬の選択について
　糖尿病合併
　　Point１ 第一に肺がん治療，次に血糖コントロール
　　Point２ 併存症に優先順位をつけて術後管理を行う
　　Point３ 迷ったら断端被覆を
　糖尿病合併
　　Point１ 肺がん診療（内科）における糖尿病治療の考え方
　　Point２ 細胞傷害性抗がん剤投与時の血糖上昇
　　Point３ ICI による１型糖尿病の発症
　　Point４ 分子標的薬による耐糖能異常
　　Point５ 肺がんによるシックデイや悪液質への対処
　血液疾患合併
　　Point１ 血小板減少による出血リスク
　　Point２ 治療抵抗性の血小板減少への対応
　　Point３ 術後出血に対する早期対応を心がけた術後管理
　血液疾患合併
　　Point１ 血液疾患合併の有無の鑑別
　　Point２ 肺がんと合併疾患のいずれの治療を先行するか
　　Point３ 合併疾患によって適切な肺がん治療薬の選択
　　Point４ 肺がん症例に合併する血液疾患についても治療法を理解する
　喀血がある症例
　　Point１ 喀血制御の選択肢
　　Point２ 術中の他肺葉の血液流入からの保護
　喀血がある症例
　　Point１ 肺がんに伴う血痰・喀血の重症度判断
　　Point２ 実施すべき検査
　　Point３ 肺がんによる血痰や喀血に対する内科的治療
　重複がん・多発がん
　　Point１ 多発がん・多重がんに関する疫学と危険因子
　　Point２ 同時多発肺がん（MPLC）の診断
　　Point３ 同時多発肺がん（MPLC）の治療
　上大静脈症候群合併
　　Point１ 前・中縦隔の腫瘍の診療では，初診時からSVC 症候群への進展の可能性を考慮する
　　Point２ 薬物療法のみでSVC 症候群の治療が可能な組織型かどうかの見極めが重要である
　　Point３ 気管ステント，SVC ステントの両方の挿入が必要な場合もある
　ICI 時代の腫瘍随伴症候群合併
　　Point１ PNS の診断には，自己抗体の検出が有用である
　　Point２ PNS に対するICI は慎重な管理のもとであれば使用可能と考えられる
　胸水・心嚢水がある症例
　　Point１ 無症候性の胸水貯留は全身治療，症候性の胸水貯留は胸腔ドレナージと胸膜癒着を行う
　　Point２ 胸水貯留を伴う肺がんに対する適切な化学療法のレジメン
　　Point３ 心嚢水貯留に対する適切なマネジメント
　てんかんなどの脳転移症状がある症例
　　Point１ 肺がん患者の痙攣をみた場合の鑑別ポイント
　　Point２ てんかんの病型について
　　Point３ 抗てんかん薬の適応を判断する
　　Point４ 鎮痙後の治療適応について判断する
　　Point５ 治療すべきかせざるべきか，悩むケースが多い

Part D　まれな組織型例，どうする？
　肺大細胞神経内分泌がん
　　Point１ 病理学的には非小細胞肺がん（NSCLC），臨床的特徴はSCLC
　　Point２ Stage Ⅰ，Ⅱ，切除可能Ⅲ期の場合
　　Point３ 切除不能stage Ⅲ期の場合
　　Point４ Stage Ⅳ期の場合
　　Point５ 分子生物学的サブタイプ
　多形がん
　　Point１ 急速進行性であり，早期の治療介入が必要である
　　Point２ 細胞傷害性抗がん剤の効果が低い
　　Point３ ほかのNSCLC と同様に，ゲノム解析が重要である
　　Point４ ICI を軸とした治療を行う
　赤芽球癆あるいは重症筋無力症を合併した胸腺腫
　　Point１ 第一選択は胸腺切除。重症筋無力症合併例ではどう考える？
　　Point２ 胸腺切除術前の重症筋無力症治療はどうすべきか
　　Point３ 胸腺切除ができない場合どうするか：抗がん剤投与や重症筋無力症治療の意義は？
　　Point４ 赤芽球癆合併胸腺腫への対応：限られたデータからどう考えるか？
　SMARCA４ 欠損肺がん
　　Point１ SMARCA４ 欠損肺がんとSMARCA４?DUT は異なる
　　Point２ SMARCA４ 欠損肺がんの診断方法
　　Point３ SMARCA４?DUT は臨床的特徴がある
　　Point４ SMARCA４?DUT 診断におけるピットフォール
　　Point５ 進行期SMARCA４ 欠損肺がんの治療法
　　Point６ SMARCA４?DUT 手術症例における注意点

Part E　転移例，どうする？
　脳転移
　　Point１ １0 個を超える多発脳転移
　　Point２ がん性髄膜炎
　　Point３ 限局型小細胞肺がんでのPCI
　　Point４ 進展型小細胞肺がん脳転移に対する定位照射
　骨転移
　　Point１ 骨転移の有無や進展などを把握する
　　Point２ 症状の有無や病的骨折のリスク，脊髄圧迫の有無などで治療方針を検討する
　　Point３ 骨転移の疼痛緩和を行う
　オリゴ転移
　　Point１ オリゴ転移に基準はあるのか?
　　Point２ オリゴ転移に対する局所治療はどのタイミングで行うのが有効か?
　　Point３ オリゴ転移に対する局所治療の選択はどうする？
　　Point４ オリゴ転移に対するICI を含む集学的治療

Part F　一筋縄ではいかない重篤な副作用
　サイトカイン放出症候群
　　Point１ サイトカイン放出症候群（CRS）とは？
　　Point２ 二重特異性T 細胞誘導抗体・CAR?T 細胞療法とCRS
　　Point３ ICI とCRS
　　Point４ CRS の鑑別診断
　　Point５ CRS の重症度
　　Point６ CRS のマネジメントはステロイドパルス療法＋広域抗菌薬