ガイドラインじゃ解決できぬ臨床課題に答えるエキスパートジェネラリストのメソッド集

マルチモビディティ、下降期慢性疾患、複雑困難事例、心理・社会的問題、未分化健康問題…。現代の臨床医は外来で、ガイドラインや医学的知識だけでは太刀打ちできない、さまざまな患者・家族の健康問題に直面する。そんな時、医師として、どう考え何ができるか？　日本のプライマリ・ケアと家庭医療学を牽引してきた著者が、そのメソッドを開示し“新たな医師像”を提示した。藤沼康樹氏の現時点での集大成、待望の単著。

【目 次】
はじめに
　　プライマリ・ケア外来の一般要件
　　プライマリ・ケア外来の「独自性」
　　「卓越したジェネラリスト診療（EGP）」とは

第I章　プライマリ・ケア外来の一般要件
　1　「臨床診断」の技芸
　　病院の一般外来とは異なる“診断戦略”が必要なワケ
　　危険な疾患を除外する方法
　　プライマリ・ケア独自の「事前確率の見積もり」
　　プライマリ・ケアに多い「診断の遅れ」
　　「診断エラー」を防ぐ方法
　　12の診断エラー経験と12のパール
　　重大疾患を除外したあとは
　　医学的診断がつかない場合

　2　「外来診療」を構造化する
　　時間をかければいいわけではない
　　病棟・救急外来との違い
　　「かかりつけ医」機能をもつ外来とは
　　まず「アジェンダ」をつくる
　　アジェンダを「1患者10分」で達成する10の手順
　　「患者中心の医療の方法」による時短
　　「家庭医療」ができる外来をデザインする
　　「半予約制」のススメ

　3　「家族」を診る方法
　　なぜ「家族（family）」を診るか
　　診療ツールとしての「家族図」
　　現代の「家族問題」と家族図
　　「家族療法」の可能性
　　家族を「構造的」に診るためのポイント

　4　外来診療におけるクリニカル・スキルズ
　　「身体診察」の4つの意義
　　身体診察に関する私的パール集
　　「子ども」のかぜ
　　「大人」のかぜ
　　「高齢者」のかぜ
　　「禁煙外来」を成功させる4つの認識
　　「私はこれでタバコをやめました」

　5　プライマリ・ケアにおける「治療学」
　　Doctor as Drug──診断＝治療である
　　プライマリ・ケアにおける8つの「治療法」
　　「処方」の原則
　　私のパーソナルドラッグ40
　　リアシュアランス：「安心」を導く7つのフレーズ
　　“クローズド・クエスチョン”から始めよ
　　シンプルな精神療法（カウンセリング）のエッセンス
　　“医学的には必要ない点滴”の治療的意義
　　診療所における注射
　　小外科処置をどこまでやるか
　　物理療法の“心理的”効果
　　鍼灸・マッサージの意外な可能性

第II章　卓越したジェネラリスト診療の実践
　　「ジェネラリスト」の専門性とは何か？

　1　なぜ「卓越した」ジェネラリスト診療か
　　「問題が何かわからない（未分化健康問題）」という問題
　　従来型の診断・治療のパラダイムが使えない
　　「意識変容」に不可欠なunlearning
　　時代が求める“新たな医師像”

　2　医学的治療が問題解決にならない場合：「病い」へのアプローチ
　　「病い」にアプローチする4つの道筋
　　①FIFE：「共感」ではなく、患者にとっての意味を知る
　　F：feelings（感情）
　　I：ideas（概念）
　　F：functions（生活機能）
　　E：expectations（医療への期待）
　　②ライフヒストリーの聴取：治療を拒否する患者へのアプローチ
　　ライフヒストリー聴取の実際
　　ライフヒストリーを引き出す3つのトリガー質問
　　③健康生成論に基づく診療：患者の“強み”に注目する
　　疾患ではなく「健康」に直接アプローチする臨床的方法
　　④解釈学的医療：患者の「主体／自己」を対象とする
　　ジェネラリズムは「身体化された主体」を対象とする
　　患者の「主体／自己」を支える「一貫性」（ルーチン）と「エンゲージメント」

　3　「患者中心」の診断推論
　　一般的な診断推論（仮説演繹型）との違い
　　“無限”の問題空間を扱う
　　「帰納的採集」と「トリガー・ルーチン」
　　患者と協同で行う「アブダクション・アプローチ」
　　“演繹的に考える癖”から脱する方法
　　「患者中心のプロブレムリスト」をどうつくるか？

　4　「複雑困難事例」へのアプローチ
　　あなたのストレス・陰性感情も徴候です
　　①“複雑な状態”を表現する用語やコンセプトを使う
　　②患者の「creative capacity」を同定・援助する
　　③“インフォーマルなリソース”も使う（社会的処方）
　　④「チーム力の向上」もアウトカムと考える

　5　「マルチモビディティ」へのアプローチ
　　コモビディティとは違う
　　マルチモビディティはなぜ問題か？
　　ためしにガイドラインどおりにやってみると…
　　「治療負担」のマネジメントを起点に
　　複雑な介入法とシンプルなポイント
　　マルチモビディティへの介入における7つのパール

　6　「下降期慢性疾患」へのアプローチ
　　“下降期”でもできることはある
　　下降期慢性疾患の5つの構造的特徴
　　下降期慢性疾患へのアプローチの実践例

　7　診察室から地域への“水路”としての「社会的処方」
　　「孤独」や「寂しさ」につける薬はないのか？
　　患者の“居場所”と“出番”をつくる「テーマ・コミュニティ」
　　診察室とテーマ・コミュニティをつなぐ「リンク・ワーカー」
　　「患者」としてみることと「生活者」としてみることの“中間”を行く
　　日本における「社会的処方」の課題
　　社会的処方の理論的根拠となる「社会関係資本」

　8　プライマリ・ケアにおける「回復」の構造
　　それは本当に「治療効果」か？
　　「回復」を構成する6つの性質
　　回復が生じやすい環境「ヒーリング・ランドスケープ」
　　回復に関わる「患者」の4つの側面

第III章　卓越性を支える「チーム」と「教育」
　1　地域医療における「チームワーク」
　　個別に仕事を行う時代は終わった
　　「統合ケア＝多職種協働」ではない
　　チームワークの「促進因子」と「阻害因子」
　　「阻害因子」としての医師
　　「医師誘発性困難事例」
　　介護（施設）vs看護（病院）
　　異文化感受性発達モデル
　　チーム内の「異文化≒多様性」を活用する方法

　2　「振り返り（省察）」と実践をつなぐ方法
　　“きれいごと”では「振り返り」にならない
　　「振り返り」をする前に認識しておきたい4つのこと
　　「振り返り」をする時に意識しておきたい6つのこと
　　後悔から「省察」へ
　　たとえば「告知」の事前アドバイス
　　事後に「自分のこと」も振り返る
　　不確実性に向き合う「省察的実践家」

　3　ジェネラリストの教育・生涯学習
　　「一般外来研修」での教え方の枠組み
　　「外来ケースカンファレンス」の方法
　　「病院」で使える家庭医療の教育コンテンツ
　　「病院」の複雑困難事例へのアドバイス
　　価値転倒をもたらす「レクチャー」の方法
　　“サブカル”も教材になる
　　価値観の幅を広げるトレーニング
　　「正解がないこと」を教えるための事例集

おわりに
　これからのジェネラリスト診療
　　“コロナ禍”があぶり出したプライマリ・ケアの本質的役割
　　「気候変動」は健康問題だ
　　長い医師人生をどう生きるか？
　　新たな時代を肯定的に生き抜くための6つのアドバイス
　　最後に改めて「卓越したジェネラリスト診療」とは何か？
　　「卓越したジェネラリスト診療」への4つのステップ