治療MAPが導く，迷わない関節リウマチ診療

関節リウマチ治療において，次々と登場する新規薬剤を前に「どの薬を選べばよいか」と悩むことはありませんか？　本書は，複雑化する関節リウマチの薬物療法を「治療MAP」という視覚的アプローチでシンプルに整理し，適切なT2T（Treat to Target）への道のりをわかりやすく提示します．薬の選び方や処方後のフォローアップ，副作用への対応など，日常診療におけるリアルな悩みについても実践的に解説．非専門医や若手医師にとっても必携の，今日からもう薬選びに迷わないための実践的ガイドブックです．

【目 次】
第1章総論　関節リウマチ治療の全体像
　1．関節リウマチ治療の地図
　　　関節リウマチの診断と病像の把握
　　　患者の背景情報の把握
　　　患者への言葉掛けと治療目標の共有
　　　Phase Iのポイント
　　　Phase IIのポイント
　　　骨と皮膚，血管・心臓・腎臓，そしてワクチン

　2．治療の行き先（目標）を最初に共有する
　　　Treat to TargetとShared Decision Making
　　　患者と共有する3つの目標
　　　抗リウマチ薬と痛み止めを区別する
　　　本当は治癒を目指したい

　3．コントローラーとリリーバー
　　　リリーバーに何を選ぶか
　　　コントローラーの調節をいつ始めるか

　4．初期治療のポイント
　　　Morning stiffnessがあるかどうか
　　　肺に病変が及んでいないか
　　　観察の3ステップと評価の3ステップ
　　　MTXを使用するかどうか
　　　生物学的製剤やJAK阻害薬に進むタイミング
　　　十分なブリッジングの重要性

　5．維持治療のポイントと，抗リウマチ薬を終えるステップ
　　　CDCの維持を目指す
　　　何による疼痛であるか見極める
　　　MTXの維持用量の目安
　　　抗リウマチ薬を終えられるか

　6．骨と血管，そして腎臓と心臓を守る
　　　骨を守る
　　　血管を守る
　　　腎臓を守る
　　　心臓を守る
　　　感染症リスクに対応する
　　　関節リウマチ診療の年間スケジュールの例
　　　コラム1　関節リウマチ患者と接するときに，リウマチ財団登録薬
　　　　　心がけていること（原　量平）
　　　
第2章応用　患者背景に合わせて治療する
　1．患者背景のトライアングルを把握する
　　　“Treat to Target”
　　　患者背景のトライアングル

　2．若年層での諸問題に対応するための治療薬MAP
　　1）妊娠可能年齢での治療
　　　　妊娠可能年齢での治療のためのMAP
　　　　若年女性の関節リウマチは疾患活動性が高い
　　　　妊娠・出産・授乳期に使用できる薬剤
　　　　若年男性の場合
　　　　若年齢層では関節リウマチの治療を始める前に計画妊娠の話をする
　　　　妊娠前のマネジメント
　　　　妊娠中のマネジメント
　　　　出産後のマネジメント
　　2）子育てや仕事で通院を頻回にできないとき
　　　　子育てや仕事で通院を頻回にできないときの治療薬MAP
　　　　通院間隔を短くできないときにステップアップ幅を少し大きくする
　　　　ADA-BSを導入するタイミング
　　　　時にはステロイドを用いて一旦炎症を鎮める（ブリッジング）
　　　　MTXやADA-BSで太刀打ちできず，もう一歩進める必要がある　　　
　　　　IGUのadd on効果
　　3）疾患活動性が高く，医療費の課題があるとき
　　　　疾患活動性が高く，医療費の課題があるときの治療薬MAP
　　　　抗リウマチ薬の価格一覧
　　　　本邦の医療保険の種類
　　　　限度額適用の実際
　　　　難病券の実際
　　4）小児科から移行するとき
　　　　小児科からの移行期の治療薬MAP
　　　　JIAは包括的な疾患概念である
　　　　JIAに対する社会的支援：小児慢性特定疾病対策
　　　　移行支援にあたって意識すべきこと
　　　　JIAの治療I：鎮痛薬・胃薬
　　　　JIAの治療II：MTX
　　　　JIAの治療III：生物学的製剤

　3．高齢者が抱える諸問題に対応するための治療薬MAP
　　1）慢性臓器障害をとらえる
　　　　慢性臓器障害という概念
　　　　慢性臓器障害の系統的レビューと抗リウマチ薬の関連性
　　　　慢性臓器障害と関節リウマチの関連性
　　　　慢性臓器障害の進行を抑制する
　　2）腎障害
　　　　腎障害があるときの治療のためのMAP
　　　　腎機能を何でみるか
　　　　腎機能低下があるときのMTXの使い方
　　　　MTX以外のcsDMARDsをどう使うか
　　　　生物学的製剤・JAK阻害薬はどのように選ぶか
　　　　JAK阻害薬の代謝経路による違い
　　3）心不全・血管ハイリスク
　　　　心不全や血管ハイリスクを有するときの治療のためのMAP
　　　　関節リウマチは動脈硬化のリスクとなる
　　　　関節リウマチは左心不全だけでなく右心不全もきたす場合がある
　　　　心血管リスクを適切に評価する
　　　　関節リウマチの疾患活動性を十分に制御する
　　　　中等度以上の心不全患者ではTNF阻害薬を回避する
　　　　JAK阻害薬をどう使うか
　　4）慢性閉塞性肺疾患（COPD）
　　　　COPDを有するときの治療のためのMAP
　　　　喫煙や粉塵の吸入は関節リウマチのリスク因子である
　　　　COPD併存患者ではABTは勧められない
　　　　COPDを有する患者では緑膿菌の慢性感染に注意を払う
　　　　COPD患者の治療強化時にはIL-6阻害薬が活躍する
　　　　ステロイド減量時の注意点
　　　　積極的な肺炎球菌ワクチンの接種を
　　5）認知機能低下：独居高齢，施設入居中
　　　　月1回通院してもらいTNF阻害薬を使用する
　　　　1日1錠のJAK阻害薬（半量）を使用する
　　　　施設入居・家族同居ならMTXに出番がある
　　　　安全性が高く長期に使用しやすいSSZを使用する
　　　　少量のプレドニゾロンを併用することも
　　6）骨粗鬆症，皮膚粗鬆症
　　　　年に1回は骨塩定量検査を
　　　　骨粗鬆症に対する食事療法を案内する
　　　　口腔衛生を確認して骨粗鬆症治療薬を開始する
　　　　BP製剤の開始年をカルテに記載しておく
　　　　デノスマブ（プラリア）投与のタイミングを忘れない
　　　　骨折既往のある患者ではテリボンまたはイベニティを考慮する
　　　　皮膚粗鬆症への対応も忘れない
　　　　皮下深部解離性血腫という病態
　　7）虚弱・ADL低下・寝たきり
　　　　高齢発症関節リウマチはADLを阻害する
　　　　高齢者の慢性臓器障害を捉える
　　　　虚弱な高齢者に対する抗リウマチ薬はSSZが一案
　　　　炎症が高い場合，炎症が残る場合は少量のステロイドの併用を考慮する
　　　　虚弱な高齢者に疾患活動性が高い関節リウマチが生じた場合はどうするか
　　　　高齢者にTNF阻害薬を用いる場合の注意点
　　　　高齢者にステロイドを用いる場合の注意点

　4．全年齢層での諸問題に対応するための治療薬MAP
　　1）アレルギーが多い患者
　　　　アレルギーが多い患者の関節リウマチ治療は現代でも注意
　　　　SSZとIGUの皮疹
　　　　MTXを可能な限り使用し，TACも考慮する
　　　　PhaseIIに進む決断を遅らせない
　　　　各JAK阻害薬の適応
　　2）間質性肺炎を合併したとき
　　　　間質性肺炎が軽度に留まる場合はMTXを考慮
　　　　間質性肺炎が中等度以上のときはTACやABTを考慮
　　　　積極的なワクチン接種を
　　3）悪性腫瘍を合併したとき
　　　　固形腫瘍を有するときの注意点
　　　　年齢相応に腫瘍の評価を促す
　　　　血液腫瘍を有するときの注意点
　　　　医原性リンパ増殖性疾患を有するとき
　　　　MTX使用中はLDHと末梢血リンパ球数を確認する
　　　　悪性黒色腫を有するときの注意点
　　4）他の自己免疫疾患が併存する場合
　　　　関節リウマチと抗SS-A抗体
　　　　関節リウマチと抗ARS抗体
　　　　TNF阻害薬と抗核抗体
　　5）統合失調症を有する場合
　　　　統合失調症×関節リウマチの患者
　　　　長期入院の場合の治療の実際
　　6）常用飲酒者，現行喫煙者の場合
　　　　生活歴の確認の重要性
　　　　現行喫煙者での留意点
　　　　常用飲酒者での留意点
　　7） 結核を合併したとき，結核/Ｂ型肝炎/Ｃ型肝炎の感染既往がある場合
　　　　関節リウマチの治療を始める前に
　　　　結核と抗リウマチ薬
　　　　B型肝炎と抗リウマチ薬
　　　　C型肝炎と抗リウマチ薬
　　8）こんなときどうする？〜感染症・手術・抜歯・ワクチン〜
　　　　急性の各種病態・事象への対応
　　　　感染症への罹患時
　　　　手術が必要になった場合
　　　　抜歯を行う場合
　　　　不活化ワクチンの接種を行うとき
　　　　コラム2　関節リウマチ患者と接するときに，リウマチケア
　　　　　　心がけていること（稲見敦美）
　　　　
第3章各論：治療毎のキーポイント
　1．古典的DMARDsの単剤治療
　　1）メトトレキサート
　　　　MTXの使いどころ
　　　　MTXの薬価
　　　　MTXの禁忌
　　　　MTX使用の実際
　　　　患者にどのような説明を行うか
　　　　MTXの用量の目安
　　　　フォリアミンの調整
　　　　ロイコボリンレスキュー
　　　　MTX関連リンパ増殖性疾患と患者フォローのポイント
　　2）イグラチモド
　　　　IGUの使いどころ
　　　　IGUの歴史と薬価
　　　　IGUの禁忌
　　　　IGUの用量と使用の実際
　　　　IGU使用中のフォロー
　　　　IGUの可能性
　　3）サラゾスルファピリジン
　　　　サラゾスルファピリジン（SSZ）の使いどころ
　　　　SSZの薬価
　　　　SSZの禁忌
　　　　SSZによる有害事象，薬疹のリスク因子
　　　　SSZの用量と使用の実際
　　4）タクロリムス
　　　　タクロリムス（TAC）の使いどころ
　　　　TACの薬価
　　　　TACの禁忌
　　　　TACの用量と使用の実際
　　5）ブシラミン
　　　　ブシラミン（BUC）の使いどころ
　　　　BUCの薬価
　　　　BUCの禁忌
　　　　BUCの用量と使用の実際

　2．古典的DMARDsの複合治療
　　1）メトトレキサート＋イグラチモド
　　　　“MTX＋IGU”の位置付け
　　　　“MTX＋IGU”を避けるべき場合
　　　　“MTX＋IGU”のエビデンス
　　2）イグラチモド＋サラゾスルファピリジン
　　　　“IGU＋SSZ”を用いるとき
　　　　コラム3　関節リウマチ患者と接するときに，膠原病科受付の医
　　　　　　心がけていること（佐野里美）
　　3）メトトレキサート＋イグラチモド＋サラゾスルファピリジン
　　　　“MTX＋IGU＋SSZ”の位置付け
　　　　PhaseIIに進むとき
　　　　
　3．比較的安価な生物学的製剤を加える
　　1）メトトレキサート＋エタネルセプト
　　　　エタネルセプト（ETN）の使いどころ
　　　　ETNの薬価
　　　　ETNの禁忌と注意点
　　　　ETNの用量と使用の実際　〜投与の終了は可能であるか〜
　　2）メトトレキサート＋イグラチモド＋エタネルセプト
　　　　PhaseIからPhaseIIにかけての道筋
　　　　PhaseIIまで進んで，あともう一歩であるとき

　4．月1回でよいTNF阻害薬を主体にする
　　1）ゴリムマブ（シンポニー）±メトトレキサート
　　　　ゴリムマブ（GOL）の使いどころ
　　　　GOLの薬価
　　　　GOLの禁忌
　　　　GOLの用量と使用の実際
　　2）セルトリズマブ ペゴル±メトトレキサート
　　　　セルトリズマブ ペゴル（CTZ）の使いどころ
　　　　CTZの薬価と形状
　　　　CTZの禁忌
　　　　CTZの特徴，用量と使用の実際
　　3）オゾラリズマブ（ナノゾラ）
　　　　オゾラリズマブ（OZR）の使いどころ
　　　　OZRの薬価
　　　　OZRの禁忌
　　　　OZRの用量と使用の実際

　5．そのほかのTNF阻害薬による治療
　　1）インフリキシマブ＋メトトレキサート
　　　　インフリキシマブ（IFX）の使いどころ
　　　　IFXの薬価
　　　　IFXの禁忌
　　　　IFXの用量と使用の実際
　　2）アダリムマブ±メトトレキサート
　　　　アダリムマブ（ADA）の使いどころ
　　　　ADAの薬価
　　　　ADAの禁忌
　　　　ADAの用量と使用の実際

　6．IL-6阻害薬を中心に据える
　　1）トシリズマブ（アクテムラ）
　　　　トシリズマブ（TCZ）の使いどころ
　　　　TCZの薬価
　　　　TCZの禁忌
　　　　TCZの用量と使用の実際
　　2）サリルマブ（ケブザラ）
　　　　サリルマブ（SAR）の使いどころ
　　　　SARの薬価
　　　　SARの禁忌
　　　　SARの用量と使用の実際
　　3）トシリズマブ/サリルマブ＋イグラチモド
　　　　IGUのadd on効果

　7．T細胞調節薬を中心に据える
　　　　 アバタセプト（オレンシア）±メトトレキサート
　　　　アバタセプト（ABT）の使いどころ
　　　　ABTの薬価
　　　　ABTの禁忌
　　　　ABTの用量と使用の実際

　8．JAK阻害薬を主体にする
　　1）トファシチニブ（ゼルヤンツ）
　　　　トファシチニブ（TOF）の使いどころ
　　　　TOFの薬価
　　　　TOFの禁忌
　　　　TOFの用量と使用の実際
　　2）バリシチニブ（オルミエント）
　　　　バリシチニブ（BAR）の使いどころ
　　　　BARの薬価
　　　　BARの禁忌
　　　　BARの用量と使用の実際
　　3）ペフィシチニブ，ウパダシチニブ，フィルゴチニブ
　　　　JAK阻害薬の使いどころと薬価
　　　　JAK阻害薬の禁忌
　　　　JAK阻害薬の用量と使用の実際
　　　　
　9．関節リウマチと周辺疾患の治療で用いることが多いその他の薬剤
　　1）ロキソプロフェン，セレコキシブ
　　　　NSAIDsの使い方
　　　　非炎症性疼痛への対応
　　　　NSAIDs不耐症への配慮
　　2）プレドニゾロン
　　　　寛解導入時のブリッジング
　　　　関節外症状への対応
　　　　短期的なリリーバーとしての使い方
　　　　滑液包炎・腱鞘滑膜炎への効果と超高齢患者への対応
　　　　ステロイドを終える段階での注意点
　　　　ステロイドカバーの例
　　3）デノスマブ（プラリア）
　　　　骨粗鬆症は食事療法が基本
　　　　口腔衛生を確認してBP製剤やデノスマブを用いる
　　　　デノスマブの投与を忘れない
　　4）ミロガバリン（タリージェ）
　　　　腰部脊柱管狭窄症のマネジメント
　　5）エペリゾン（ミオナール），チザニジン（テルネリン）
　　　　エペリゾンやチザニジンを使用するとき
　　6）漢方薬（疎経活血湯，芍薬甘草湯，当帰四逆加呉茱萸生姜湯ほか）
　　　　疎経活血湯
　　　　芍薬甘草湯
　　　　当帰四逆加呉茱萸生姜湯
　　　　桂枝加芍薬湯
　　　　五苓散
　　　　大建中湯
　　　　漢方薬の服用の仕方
　　7）コルヒチン
　　　　結晶性関節炎はcommon diseasesの1つ
　　　　コルヒチンの使い方
　　　　結晶性関節炎による強い下腹部痛
　　　　コラム4　関節リウマチ患者と接するときに，糖尿病
　　　　　　心がけていること
　　　　
結びにかえて